Form Registrasi SKA PII

Nomor             :                                                                              ................, ........... 20...

Lampiran          :

Kepada Yth.     :

Direktur Registrasi dan Hukum Badan Pelaksana LPJK Nasional / Manajer Ekskutif LPJK Provinsi.........................*)

di

      ................................

Perihal             : Permohonan Registrasi SKA

Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan SKA untuk :  

Klasifikasi yang diminta

       Arsitektur         Sipil          Mekanikal         Elektrikal         Tata                     Lain-

                                                                                                Lingkungan         lain

Sub klasifikasi yang diminta : ...........................................................................

Kualifikasi yang diminta

 

        Muda                     Madya                    Utama

sesuai dengan dokumen terlampir.

Demikianlan permohonan ini kami sampaikan dan atsa perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,

Pemohon

Ir. ....................

Catatan : *) coret yang tidak perlu

Daftar Berkas Dokumen lampiran

Nama Pemohon       : .....................

Surat Tanggal           : .....................

No.	DOKUMEN	ADA / TIDAK ADA
		ADA	TIDAK ADA
1	Fotocopy Ijazah yang dilegalisasi oleh Lembaga Pendidikan atau notaries atau notaries, kantor pos, asosiasi profesi
2	Daftar Pengalaman Kerja
3	Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon yang masih berlaku.
4	Fotocopy Kartu Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) perseorangan.
5	Surat Pernyataan Kebenaran Data Dokumen
6	Foto 3x4

Lampiran 2

DAFTAR PENGALAMAN KERJA

1     Nama                                 : ..................................................

2     Tempat & Tgl Lahir  : ..................................................

3     Alamat                                :

·         Jalan                            : ..................................................

·         Kelurahan/Desa : ..................................................

·         Kecamatan                    : ..................................................

·         Kota/Kabupaten : ..................................................

·         Provinsi                        : ..................................................

4     No. KTP                             : ...................................................

5.  Riwayat Pendidikan  :

No.	Tingkat Pendidikan	Nama Perguruan Tinggi/Sekolah	Jurusan	Kota	Tahun Lulus	No. Ijazah
1.	S2
2.	S1
3.	dst

6.  Pengalaman Kerja di Proyek :

No.	Nama Proyek	Lokasi Proyek	Nilai Kontrak	Mulai	Selesai	Jabatan
1.
2.
3.
dst

....................., ................2012

      .................................

                                                                                               

Lampiran 3

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1.       Nama         : ..................................................

2.       Jabatan       : ..................................................

3.       Alamat        : ..................................................

                       ..................................................

4.       Telp/HP      : ..................................................

5.       E-mail         : ..................................................

6.     NRTA         : ..................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

a.       seluruh data dalam dokumen adalah benar.

b.       bersedia mematuhi Kode Etik dan Kode Tata Laku serta semua ketentuan yang telah ditetapkan oleh Pemerintah/LPJK/Asosias Profesi.

c.       apabila di kemudian hari ditemukan bahwa data dalam dokumen yang diberikan tidak benar dan/atau melanggar kode etik dan kode tata laku serta melanggar ketentuan yang telah ditetapkan oleh Pemerintah/LPJK/Asosiasi, bersedia dikenakan sanksi dan diinformasikan melalui STI LPJK.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

                                                                                    ................, .......... 20.....

                                                                                    Yang membuat pernyataan,

	Materai 6000

 

                                                                                            ...................................

                                                                                                Nama Jelas